Aanvraagformulier voor de huldiging van een lid / enkele leden

Name: OPENDOEK vzw
Price range: $

Vul dit formulier ten minste twee maanden op voorhand in zodat uw aanvraag tijdig kan worden behandeld.

Aanvraagformulier voor de huldiging van een lid

33%

Voor- en achternaam

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

GSM of telefoonnummer

Naam theatergezelschap

Postcode

Gemeente

Functie van de contactpersoon in het gezelschap (vb. Secretaris)

Gegevens van de gevierde persoon/ personen

Voor- en achternaam	M/V/X	Functie in de groep	Aantal jaren actief

Datum en Tijd

Plaats en adres

Naam zaal/locatie

Straat en nummer

Plaats

Postcode

Aard van de activiteit

Opmerkingen

Ontvang alle info en updates over de theaterwereld via onze nieuwsbrief!

Schrijf je in!